病危通知单

病危通知单

患者____同志的亲属：

患者____同志（先生\女士）年龄：____，族别____，住院号：________。患者现在我院___科住院治疗。目前诊断为____________，虽经积极抢救但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。

尽管如此，我们仍会采取有效措施积极抢救。同时向您告知：在抢救过程中，使用和采取某些应急救治所必需的仪器设备和治疗手段时可能医院不能事先征得您的同意，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求请在接到“病危通知书”后立即告诉我科主任。

____开发区医院________科

医师签名：________

____年____月____日

亲属/监护人签名：____________

____年____月____日

单位负责人签名：________

____年____月____日

备注：

（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）

病危通知单（2）

尊敬的____亲属：

____患者____性别____ 年龄____ 科别____ 床号____ 住院号____

诊断为____________________________ 。现在我院治疗，虽积极救治，但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危（病重）告知书。尽管如此我们仍然积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到病危（重）告知书后，立即告诉我科。

亲属签名：_________ 医师签名：_______

亲属与患者关系：____________ 签发时间：____年____月____日

_______医院_______分院____科；主任____

注：本告知书一式贰份，医院（附病历）、患者亲属各执一份。

病危通知单（3）

姓名______ 性别____ 年龄____岁 科别____ 床号________病案号 入院日期：____年____月____日____时____分

尊敬的患者家属/患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人现在我院目前诊断为：____________ 现在出现_______________________，虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现医学上一种或多种危及患者生命的并发症，严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按压等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

医护人员签名：________ 签名日期：____年____月____日____时____分

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病危（重）告知书（病历留存联）

姓名________性别____年龄____岁________科别____ 床号____ 病案号____ 入院日期：____年____月____日____时____分____诊断患者目前出现____________________ ，病情危重，可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我已完全了解患者病情危重情况，并理解和配合医院所有有利患者的诊疗措施。

患者授权亲属签名：________ 与患者关系：____________

签名日期：____年____月____日____时____分